Problemas lumbares de origen degenerativo

Una gran parte de los pacientes que acuden a un especialista de la columna vertebral lo hacen por dolor lumbar, en ocasiones acompañado por dolor en una o las dos piernas. Gran parte de esos pacientes presentan alguna lesión de origen degenerativo.

El término degenerativo, cuando hablamos de la columna vertebral, hace referencia a lesiones consistentes en “desgastes” de estructuras o tejidos, que se producen por una determinada condición anatómica del paciente (la “forma” de su columna), por una predisposición biológica (hay personas que tienen mayor tendencia a sufrir la degeneración de algunos tejidos), por sobrecargas mecánicas (algunas profesiones o actividades pueden predisponer a unas determinadas lesiones degenerativas), por algunas enfermedades (como las reumáticas) o por el envejecimiento óseo, articular y de otros tejidos.

Los problemas degenerativos lumbares suelen asociar dos tipos de síntomas. El primer grupo de síntomas es de tipo local, como el dolor a nivel lumbar, las contracturas musculares o la rigidez y pérdida de movilidad. El segundo grupo de síntomas es a distancia (hacia los glúteos y las piernas), habitualmente por irritación de las raíces nerviosas que pasan por la zona lumbar conflictiva. La clave del tratamiento del paciente con un problema degenerativo pasa por la correcta identificación del síntoma predominante y la repercusión que tiene dicho síntoma para la persona, y la correcta identificación y definición de la lesión que genera los síntomas.

Entre los distintos problemas lumbares degenerativos que la gente consulta con más frecuencia se encuentran los siguientes: discopatía degenerativa, artrosis facetaria, estenosis de canal, hernia discal, espondilolistesis degenerativa y espondilolistesis ístmica. Casi todos estos problemas son susceptibles de iniciar su tratamiento de forma conservadora, ya que gran parte de ellos consiguen solventarse de este modo. Algunos de estos problemas degenerativos pueden requerir tratamiento quirúrgico, si la intensidad de los síntomas así lo justificase o si se agotase el tratamiento no quirúrgico sin mejoría.

A continuación se describen algunos de los anteriores problemas con la opción de tratamiento quirúrgica de cada uno de ellos.

DISCOPATÍA DEGENERATIVA

El proceso de degeneración de un disco intervertebral puede formar parte del envejecimiento natural de la columna vertebral. Es un proceso en el que se ve involucrada la biomecánica, la biología e incluso la genética.

En ocasiones esa degeneración se produce de un modo muy sintomático, generando dolor lumbar. La siguiente imagen de resonancia magnética ilustra cómo se identifican las discopatías degenerativas por este tipo de prueba de imagen. Se puede observar que los discos intervertebrales marcados con flechas azules tienen un grosor disminuido y una coloración más oscura que los discos adyacentes, ese cambio de color o intensidad demuestra la deshidratación y consecuente degeneración del disco intervertebral.

Discopatía degenerativa

El tratamiento conservador busca potenciar la musculatura para mejorar la mecánica de la zona lesionada. Las estrategias terapéuticas no conservadoras tienen fundamentalmente tres variantes: la restauración del disco, la sustitución del disco y finalmente la eliminación de la movilidad o artrodesis.

La primera estrategia consiste en el pinchado de sustancias que podrían rehidratar el disco o ayudar a su regeneración. Esta estrategia está todavía en fase de desarrollo y evaluación de resultados. La segunda estrategia consiste en la artroplastias o prótesis de disco intervertebral, dispositivo que sustituye la función del disco.

La tercera opción es la fijación, fusión o artrodesis, que consiste en eliminar por completo o parcialmente la movilidad del disco problemático. Para su realización se emplean implantes de diverso tipo. Esta es una de las opciones más empleada por los especialistas de la Columna Vertebral.

ARTROSIS FACETARIA

Las pequeñas articulaciones posteriores que tiene la Columna Vertebral se denominan articulaciones facetarias. En la siguiente fotografía se señala una de las articulaciones facetarias en una maqueta de columna lumbar.

Pueden sufrir desgaste o artrosis, siendo causa de dolor lumbar. Su diagnóstico se realiza mediante la exploración y alguna prueba de imagen, donde observaremos un aumento del volumen de la articulación o hipertrofia. En la siguiente imagen de resonancia magnética (cortes axiales) las flechas verdes muestran el aumento de volumen de las articulaciones facetarias consecuencia de la artrosis.

Artrosis facetaria

Al igual que en el contexto de la discopatía degenerativa, en presencia de artrosis facetaria los pacientes se benefician de una potenciación de la musculatura y mejoría de la mecánica de la columna. Si pese a ello no hay mejoría se pueden plantear tratamientos más específicos sobre estas articulaciones.

La primera opción son las infiltraciones facetarias. Se realizan mediante control con rayos X para poder tener la mejor precisión posible, y se infiltra un anestésico y corticoide local.

La segunda opción es el empleo de Radiofrecuencia. Con una técnica parecida a la de las infiltraciones, de forma percutánea,  se eliminan las terminaciones sensitivas que dan sensibilidad a la articulación, dejándola “insensible” y sin capacidad de generar dolor.

ESTENOSIS DE CANAL

La estenosis de canal, o canal estrecho, consiste en la compresión progresiva de las raíces nerviosas y el saco que las contiene en el interior de la columna lumbar debido a un proceso degenerativo o artrósico. Puede haber cierta predisposición personal al desarrollo de este problema si las dimensiones del canal por el que discurren los nervios es tendiente a la estrechez. La artrosis facetaria, la pérdida de altura del disco intervertebral y la redundancia de los ligamentos de la columna, hace que exista un conflicto de espacio. La siguiente imagen de resonancia magnética (corte sagital) muestra la doble contribución a la compresión entre elementos anteriores y posteriores a las estructuras nerviosas.

La siguiente imagen de resonancia magnética (corte axial) muestra cómo la estenosis compromete el diámetro de paso de las estructuras nerviosas por el canal por el que discurren, las flechas señalan la compresión.

Estenosis de canal

La compresión de las raíces nerviosas y del saco dural puede generar síntomas como el dolor en el territorio de la raiz nerviosa (ciática) o claudicación neurógena de la marcha (necesidad de pararse cada poco tiempo cuando se camina).

El tratamiento conservador de esta dolencia suele tener un éxito moderado. Si la intensidad de los síntomas lo justifica puede plantearse la cirugía. Ésta consistirá principalmente en solventar el conflicto de espacio. Para ello se llevan a cabo maniobras consistentes en descomprimir las estructuras neurales, directa o indirectamente. Las maniobras directas se denominan de muy diversa forma: recalibrados, laminectomías o foraminotomías. Las indirectas se basan en el retensado de las estructuras ligamentosas y la fijación del segmento móvil afectado, mediante el uso de distintos implantes.

El uso o no de implantes depende de distintos factores del paciente y de su lesión. Si la descompresión que se va a realizar es muy importante o previsiblemente va a generar una inestabilidad entre las dos vértebras involucradas,  la  colocación de implantes que proporcionen estabilidad será necesaria.

Si por el contrario la columna del paciente es muy rígida o la descompresión va a ser muy selectiva o limitada, la colocación de implantes no será tan necesaria.

HERNIA DISCAL

La hernia discal consiste en la salida o abultamiento de parte del contenido del disco intervertebral hacia el lugar donde se encuentran las raíces nerviosas. La siguiente imagen de resonancia magnética (corte sagital) destaca una hernia discal del disco que se encuentra entre la cuarta y quinta vértebra lumbar (flecha roja) comprimiendo las raices nerviosas.

Hernia discal

Si observamos la misma resonancia en sus cortes axiales podemos comprobar como el material discal herniario (delimitado por la línea discontinua roja y marcado con la flecha amarilla) comprime más los nervios de uno de los dos lados (marcados por las líneas discontínuas azules).

Tiene como consecuencia la generación de dolor local y hacia el glúteo o la pierna.

Una gran parte de los pacientes con este problema se benefician de la toma de medicación analgésica y fisioterapia. Si no hay mejoría pueden plantearse tratamientos como las infiltraciones de corticoide.

Si pese a estos esfuerzos el dolor persiste y el paciente desea aliviar las molestias la cirugía se convierte en la opción a elegir.

La opción quirúrgica consiste en eliminar el contacto entre la hernia y la raíz nerviosa, y por tanto la compresión. La técnica que se suele emplear es la microdiscectomía sin añadir implantes.  La incisión en la piel es pequeña y la recuperación y alta al domicilio es rápida.

ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

Debido a una artrosis facetaria importante se puede producir una espondilolistesis, que consiste en el desplazamiento de una vértebra respecto a la situada por debajo de la primera, como se observa en la siguiente imagen de resonancia magnética (corte sagital).

Espondilolistesis degenerativa

Puede conllevar clínica parecida a la de la estenosis de canal, ya que el proceso degenerativo coexiste con más o menos estenosis y con una situación de inestabilidad mecánica.

En estos casos además de la opciones conservadoras previamente citadas la opción de infiltraciones y radiofrecuencia es una posibilidad, si hay predominio de dolor lumbar.

Si se plantea tratamiento quirúrgico suele asociarse una instrumentación y fijación de las dos vértebras, bien de forma posterolateral (tornillos y barras) o bien de forma circunferencial (tornillos con barras y caja intersomática en el espacio del disco).

ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

La espondilolisis es la ruptura de una parte de la vértebra denominada pars interarticularis. Esta estructura forma parte del arco posterior de la vértebra. Esta ruptura se produce por un problema mecánico de hiperextensión repetida y por unos condicionantes anatómicos. Si sucede, puede darse la asociación a desplazamiento de las vértebras, lo que se conoce como espondilolistesis.  Ésta puede tener distintos grados, según la cantidad de desplazamiento. En la radiografía simple, con el paciente de pie, puede llegar a ser visible esa ruptura y el desplazamiento de la vértebra. En la siguiente radiografía la flecha señala la «grieta» o fisura que denominamos espondilolisis.

Espondilolisis ístmica

Esta lesión constituye un claro ejemplo de inestabilidad mecánica de la columna vertebral, en la que solo por ponerse en pie puede generar síntomas. Esta lesión se puede asociar a dolor lumbar y/o dolor por la pierna. Si los tratamientos conservadores fallan y los síntomas no mejoran y perduran la opción quirúrgica fundamental busca proporcionar estabilidad mediante una artrodesis instrumentada, fusionando las dos vértebras implicadas entre sí.