Injerto de hueso en la operación de columna: ¿por qué?

Algunas intervenciones de la columna vertebral consisten en realizar una artodesis como parte o totalidad de la operación. La artrodesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en fijar o fusionar una articulación, ya sea de la columna o de las extremidades. El origen del término es griego, viene de arthr(o) “articulación” y désis “unión o fijación”.

Para la realización de la artrodesis se lleva a cabo una preparación de las superficies a fusionar y la implantación de algún dispositivo que inmovilice las articulaciones. En la columna vertebral los implantes que se suelen usar con más frecuencia son los tornillos pediculares y las cajas intersomáticas.

Además de los implantes se debe añadir un agente biológico que una las superficies óseas entre sí definitivamente. Podría usarse la analogía del cemento entre dos ladrillos, es decir, un agente que proporcione estabilidad estructural y mecánica entre dos huesos o vértebras distintas. Ese agente suele ser el injerto de hueso o sustituto óseo.

Imagen histológica con tinción de Tricrómico de Mason en la que se observa un corte de tejido óseo en formación y remodelación, con osteocitos marcados por flecha roja (células formadoras de hueso) y osteoclasto por flecha naranja (célula destructora de hueso).  Fuente de la imágen: Tesis Doctoral del Dr. Alberto Hernández.

Imagen histológica con tinción de Tricrómico de Mason en la que se observa un corte de tejido óseo en formación y remodelación, con osteocitos marcados por flecha roja (células formadoras de hueso) y osteoclasto por flecha naranja (célula destructora de hueso).
Fuente de la imágen: Tesis Doctoral del Dr. Alberto Hernández.

El injerto de hueso puede tener distintos orígenes. El más frecuentemente empleado es el autoinjerto óseo, es decir hueso del propio paciente obtenido de una zona distinta a la que se artrodesa. En la columna vertebral es muy habitual que se use el injerto óseo obtenido de la laminectomía o descompresión durante la misma operación. El autoinjerto de cresta ilíaca –de la pelvis del propio paciente- es uno de los más potentes a la hora de conseguir la artrodesis. No siempre se emplea el autoinjerto de cresta ilíaca, ya que su obtención es otra pequeña operación que en ocasiones deja un dolor residual, aunque por su gran eficacia se sigue empleando con cierta rutina.

Otro injerto de hueso que se emplea con mucha frecuencia es el aloinjerto de Banco de Huesos. Éste es hueso humano de donante, que se emplea con el mismo rigor y exigencias de cualquier transplante por lo que es de gran seguridad. Es muy eficaz como expansor del injerto propio del paciente.

Existen productos sintéticos o comerciales que pueden proporcionar estructura o armazón para que el propio cuerpo genere formación de hueso a través del producto, son lo que se denominan productos osteoconductivos, como los sales cálcicas y productos cerámicos o coralinos.

Lo que hacen otros productos es estimular a las propias células madre del paciente para generar células formadoras de hueso, fenómeno que se denomina osteoinducción.

La elección de un tipo de injerto, sustituto óseo o estimulador de la formación de hueso depende de las características de la artrodesis que se va a realizar, edad y características del paciente, si es una intervención sobre territorio sano o una reintervención. Esos factores conducen a la elección del que pueda ser el mejor agente para unir las dos superficies móviles y así conseguir que las dos o más vértebras queden fusionadas y mejoren los síntomas del paciente.

Infiltraciones y estenosis: mejoría parcial que no empeora el resultado de la operación

Las infiltraciones epidurales de corticoide son una práctica habitual en la estenosis de canal. Generan un alivio que en muchas ocasiones es temporal, pero que a muchos pacientes les llega a ser suficiente. Otros pacientes, bien porque presentan unos síntomas de gran intensidad o bien porque han agotado la opción de las infiltraciones, son operados de la estenosis.
Ha existido la controversia sobre si el antecedente de haber recibido un tratamiento con infiltraciones pudiera disminuir el potencial efecto beneficioso de una operación. Se acaba de publicar el volumen de la segunda quincena de agosto de la prestigiosa revista internacional Spine. En un artículo publicado es ese volumen se trata de solucionar esta controversia. Han comparado a pacientes operados con o sin antecedente de infiltraciones de corticoide.
Los autores concluyen que no hay evidencias de que el antecedente de infiltraciones condicione negativamente una cirugía de estenosis, en términos de resultado para el paciente.

Estos hallazgos contribuyen a soportar la actual práctica clínica. El tratamiento debería ser escalonado, en muy pocas veces está justificado empezar a tratar el problema con una indicación de operación. La  infiltraciones no curan la lesión, pero en muchas ocasiones permite aguantar los síntomas, demorar la cirugía o incluso no llegar a realizarla porque el paciente encuentra el confort suficiente como para evitar someterse a una cirugía mayor.

Hernia discal. ¿Operar o no operar?

La hernia discal es uno de los problemas que se operan con más frecuencia en el campo de la columna vertebral. Sin embargo la operación no siempre es necesaria. Sabemos por estudios de gran calidad que los resultados de la operación o del tratamiento sin ella muchas veces se igualan. Obviamente el paciente que no es operado no se expone a los riesgos de una operación quirúrgica. Los aspectos que más influyen a la hora de tomar la decisión son la intensidad del dolor, el tiempo de evolución y la presencia o no de pérdida de fuerza de la extremidad. Si la intensidad del dolor es moderada o leve y el tiempo de evolución es corto la primera opción suele ser esperar con analgesia y fisioterapia.

Imagen de resonancia magnética de una hernia L5-S1 izquierda. La flecha y el contorno rojo marcan la hernia. En azul se marcan las raíces nerviosas, que en el lado izquierdo están bastante comprimidas.

Imagen de resonancia magnética de una hernia L5-S1 izquierda. La flecha y el contorno rojo marcan la hernia. En azul se marcan las raíces nerviosas, que en el lado izquierdo están bastante comprimidas.

Uno de los estudios que más ha aportado al conocimiento de esta cuestión es el denominado Spine Patient Outcomes Research Trial. Éste es un gran estudio que incluye varias patologías de la columna vertebral, incluida la hernia.

Compararon la eficacia del tratamiento con operación y sin ella de pacientes con hernia discal, distribuyendo aleatoriamente a una opción o a otra a los pacientes. Los resultados mostraron unos resultados muy parecidos en términos de dolor y de puntuaciones de escalas específicas para este problema.

Hace unos meses se publicó el resultado de este estudio con un seguimiento de 8 años tras la hernia, mostrando nuevamente esos resultados muy similares, si bien los pacientes operados presentaban menos molestias por el territorio de la ciática y más satisfacción con el resultado del tratamiento.

Los datos de estos estudios apoyan la individualización de cada caso. La decisión de operarse o no debe tomarse consensuadamente entre paciente y especialista, debiendo entenderse los riesgos y potenciales beneficios de cada una de las opciones.

Se suele decir que en medicina no es recomendable hablar en términos de “siempre” o “nunca”, y la decisión de operar o no operar una hernia se ajusta bastante a ese enunciado.

Elevación de un marcador de daño axonal en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con estenosis de canal lumbar

Recientemente se ha publicado la existencia de un marcador de daño axonal en pacientes afectos de estenosis de canal lumbar. El marcador es la Subunidad Pesada de Neurofilamento Fosforilado (pNfH).

El pNfH es un tipo concreto de neurofilamento, que mantiene la estructura de los axones y permite que éstos conduzcan el impulso nervioso adecuadamente. Algunos estudios habían revelado la presencia elevada de este marcador en algunas enfermedades, como la ELA, la Esclerosis Múltiple, el síndrome de Guillain-Barre y las hemorragias subaracnoideas.

Esta sustancia, el pNfH, suele mantenerse estable en cantidad en el líquido cefalorraquídeo, siendo un buen marcador de daño de neuronas cuando éste se encuentra elevado. Hasta ahora ningún estudio había relacionado este biomarcador con la estenosis de canal lumbar.

Éste es un estudio preliminar, realizado por especialistas de Japón, por lo que no se pueden extraer conclusiones demasiado sólidas y deben realizarse adicionales estudios que demuestren la utilidad diagnóstica, pronóstica o de monitorización de esta patología tan frecuente. En cualquier caso la noticia de la publicación de este trabajo es positiva y contribuye a esclarecer el mecanismo y la historia natural de esta enfermedad.

Estenosis de canal

Estenosis de canal

La estenosis de canal lumbar es una patología muy frecuente, siendo causa de consulta en numerosas ocasiones y motivo por el que algunos pacientes requieren cirugía. El síntoma más habitual es el dolor o debilidad de piernas que dificulta caminar. El tratamiento quirúrgico puede variar, desde micro-descompresiones hasta grandes descompresiones que pueden precisar una estabilización adicional. Cada paciente se beneficiará de un procedimiento concreto para su problema concreto.

Cirugía de columna: ¿especialidad emergente?

El volumen de julio de la revista The Spine Journal, revista oficial de la North American Spine Society (NASS), dedica un artículo a comentar las circunstancias actuales por las que la cirugía de columna vertebral debería instituirse en especialidad médica propia.

En la actualidad la cirugía de columna es realizada por especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología y por especialistas en Neurocirugía. En algunos países existen programas de especialización de un año, denominados fellowship, pero no son obligatorios para la práctica de la cirugía de la columna. En nuestro país no existe la necesidad de hacer un programa de formación adicional, y además los programas se ofertan en muy pocos centros. El grado de especialización en cirugía de columna es variable desde ambas especialidades.

Alberto Hernández columna vertebral

Este artículo describe la evolución de la cirugía de columna vertebral, que ha experimentado importantes avances en las últimas décadas, y que incluye un abanico de patologías y procedimientos quirúrgicos cada vez más amplios. La especialidad de neurocirugía y la de cirugía ortopédica y traumatología tienen distintas fortalezas y debilidades en la formación de un cirujano de columna. Los autores de este artículo repasan estas peculiaridades y exponen que puede que sea éste el momento de plantearse un programa formativo completo en cirugía de columna, como nueva especialidad. Planteando que son los pacientes y la sociedad los principales beneficiarios de este cambio.

Las dificultades  para la creación de una nueva especialidad son muy importantes, resistencias que pasan por lo económico y por lo político. Es destacable, según los autores, que para la implementación de una especialidad deberían existir departamentos o servicios de cirugía de columna, formados por las actuales especialidades que tratan esta patología. Sólo algunos centros en nuestro medio han sido pioneros en la fusión de las dos especialidades bajo un mismo departamento.

Este debate, publicado en la revista de referencia de la cirugía de columna norteamericana, también se está iniciando en nuestro entorno europeo.

Nueva Junta Directiva de la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER

Nueva Junta Directiva del GEER. De izquierda a derecha: el Dr. Rafael González, Presidente, el Dr. Máximo Alberto Díaz Ulloa, Vicepresidente y el Dr. Alberto Hernández, Secretario

Nueva Junta Directiva del GEER. De izquierda a derecha: el Dr. Rafael González, Presidente, el Dr. Máximo Alberto Díaz Ulloa, Vicepresidente y el Dr. Alberto Hernández, Secretario

Desde el XXIX congreso anual de la Sociedad Española de la Columna Vertebral – Grupo para el Estudio de las Enfermedades del Raquis – celebrado en junio de este año en Málaga el Dr. Alberto Hernández pertenece a la nueva Junta Directiva de la sociedad. La nueva Junta Directiva estará formada por el Dr. Rafael González como Presidente y el Dr. Máximo Alberto Díaz Ulloa como Vicepresidente y el Dr. Alberto Hernández en calidad de Secretario hasta 2017. Este nombramiento se realiza en sucesión a la saliente Junta Directiva, formada por el Dr. Ferrán Pellisé como Presidente (2013-2015) y la Dra. Ana García de Frutos como Secretaria de la Junta Directiva (2013-2015).

Blog de la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER

Se acaba de inaugurar el Blog de la Sociedad Española de Columna Vertebral, por iniciativa y trabajo del Comité de Comunicación de la sociedad. En este blog se han colgado ya algunas noticias relevantes del campo de la columna vertebral, y pretende ser un lugar de encuentro rápido de conocimientos y opiniones.

Sin ninguna duda este nuevo blog del la Sociedad Española de Columna Vertebral – GEER- contribuirá a dinamizar contenidos interesantes para todos.

Celebración del Congreso de la Sociedad Española de Columna Vertebral –GEER– en Donostia

En junio de 2017 la ciudad de Donostia acogerá el congreso anual que celebra la Sociedad Española de Columna Vertebral (GEER –Grupo para el Estudio de las Enfermedades del Raquis).

La organización del congreso parte de la Unidad de Cirugía de Columna del Hospital Universitario Donostia, siendo el Dr. Alberto Hernández Presidente del Comité Organizador y la Dra. Ana Lersundi Vicepresidenta.

El Dr. Carlos Villanueva, de Barcelona, será el Presidente de Honor de dicho congreso. La relación del Dr. Carlos Villanueva con la Unidad de Cirugía de Columna del Hospital Universitario Donostia se remonta años atrás en una estrecha colaboración con el Dr. Ernesto Eguino y el Dr. Jon Iza. Durante todos estos años el Dr. Carlos Villanueva ha participado en la resolución de patología quirúrgica compleja del Hospital Universitario Donostia y además dirigió la formación quirúrgica en columna del Dr. Alberto Hernández durante su etapa de médico interno residente en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.

El congreso anual de la Sociedad Española de Columna Vertebral –GEER- es el acontecimiento científico más importante en el campo de la columna a nivel nacional. En él se presentan los avances más relevantes del campo y los especialistas más respetados discuten sobre los conocimientos y resultados de los distintos tratamientos. Es un acontecimiento que movilizará a una importante cantidad de personas a Donostia. Para la Unidad de Cirugía de Columna del Hospital Donostia y el Comité Organizador del Congreso será un honor poder acoger a los especialistas de la columna vertebral y colaborar en la celebración de su congreso anual.